Demenz: Eine Herausforderung für die Gesellschaft

Bis zu 1,5 Millionen Menschen sind heute in Deutschland an Demenz erkrankt. Ihre Versorgung stellt vor dem Hintergrund des demographischen Wandels eine immer größere Herausforderung für das Gesundheits- und Sozialwesen dar. In Abhängigkeit von statistischen Grundannahmen (z.B. zur zukünftigen Entwicklung der altersbezogenen Prävalenzraten) könnte sich die Zahl der Demenzkranken bis zum Jahr 2050 verdoppeln.

Es gibt bis heute Defizite bei der Ursachenerforschung von Demenz sowie bei der frühzeitigen Diagnose. Es gibt bisher kaum Kenntnisse, wie die Krankheit verhindert werden kann und keine Heilungsmöglichkeiten. Durch gezielte Maßnahmen kann bei manchen Betroffenen der Verlauf der Krankheit bzw. der fortschreitende Verlust von Fertigkeiten in einem begrenzten Umfang verzögert und die Situation der Betroffenen dadurch verbessert werden.

Was ist eine Demenz?

"Weg vom Geist" bzw. "ohne Geist" – so lautet die wörtliche Übersetzung des Begriffs "Demenz" aus dem Lateinischen. Damit ist das wesentliche Merkmal von Demenzerkrankungen vorweggenommen, nämlich der Verlust der geistigen Leistungsfähigkeit. Am Anfang der Krankheit stehen Störungen des Kurzzeitgedächtnisses und der Merkfähigkeit, in ihrem weiteren Verlauf verschwinden auch bereits eingeprägte Inhalte des Langzeitgedächtnisses, so dass die Betroffenen zunehmend die während ihres Lebens erworbenen Fähigkeiten und Fertigkeiten verlieren. Aber eine Demenz ist mehr als eine einfache Gedächtnisstörung. Sie zieht das ganze Sein des Menschen in Mitleidenschaft: seine Wahrnehmung, sein Verhalten und sein Erleben.

Demenzerkrankungen können eine Vielzahl von Ursachen haben. Am häufigsten (in ca. 2/3 der Fälle) handelt es sich um eine degenerative Demenz vom Alzheimer-Typ, gefolgt von den so genannten vaskulären, d.h. gefäßbedingten Demenzformen, die zwischen 20 und 30 Prozent der Fälle ausmachen. Inzwischen gehen Wissenschaftler davon aus, dass in nicht unerheblichem Maße auch Mischformen eine Rolle spielen. Sie alle nehmen meist einen irreversiblen (d.h. unumkehrbaren) fortschreitenden Verlauf. Wesentlich seltener handelt es sich um eine so genannte sekundäre Demenz,  die Folgeerscheinungen anderer, meist außerhalb des Gehirns angesiedelter Grunderkrankungen wie z.B. Stoffwechselerkrankungen, Vitaminmangelzustände und chronische Vergiftungs-erscheinungen ist. Sie kann bei Therapie der Grunderkrankungen oftmals gut behandelt werden. Sekundäre Demenzen machen allerdings nur einen sehr geringen Anteil der Demenzerkrankungen aus. Über 90 Prozent entfallen auf die primären, irreversiblen (unumkehrbaren) Demenzen. Zur Abgrenzung und rechtzeitigen Behandlung primärer und sekundärer Demenzerkrankungen ist – insbesondere bei einer untypisch früh im Lebensalter auftretenden Demenz -  eine frühzeitige Diagnose besonders wichtig.

Starke Leistungen für Pflegebedürftige

Etwa 2,6 Millionen Menschen in Deutschland sind derzeit pflegebedürftig. Sie alle profitieren von den verbesserten Rahmenbedingungen, die das Erste Pflegestärkungsgesetz mit sich bringt.  Es stehen deutlich mehr Mittel für die häusliche Pflege zur Verfügung.

Seit dem 1. Januar 2015 gibt es rund 1,4 Milliarden Euro pro Jahr zusätzlich, um die Betreuung und pflegerische Versorgung in den eigenen vier Wänden besser zu unterstützen. Die finanziellen Zuschüsse für Umbaumaßnahmen – wie den Abbau von Schwellen oder den Einbau barrierefreier Duschen – steigen deutlich von bisher bis zu 2.557 Euro auf bis zu 4.000 Euro pro Maßnahme. Somit können Pflegebedürftige länger im gewohnten Umfeld bleiben. Wohnen mehrere Anspruchsberechtigte zusammen, kann sogar ein Betrag von bis zu 16.000 Euro eingesetzt werden. Der Anspruch auf Betreuungsleistungen in der ambulanten Pflege für niedrigschwellige Angebote wird ausgeweitet. Auch Pflegebedürftige mit Pflegestufe I bis III können künftig einen zusätzlichen Betreuungsbetrag von bis zu 104 Euro pro Monat erhalten. Für Demenzkranke steigt der Betrag auf 104 beziehungsweise auf 208 Euro pro Monat. Neue zusätzliche Entlastungsleistungen werden eingeführt, etwa für Hilfen im Haushalt oder Alltagsbegleiter und ehrenamtliche Helfer. Dafür können zukünftig bis zu 40 Prozent des Umfangs der ambulanten Pflegesachleistung eingesetzt werden. Die Leistungen der Kurzzeit- und Verhinderungspflege werden ausgebaut und können besser miteinander kombiniert werden. Tages- und Nachtpflege können künftig ungekürzt neben den ambulanten Geldund Sachleistungen in Anspruch genommen werden. * Die Geschichte von Gerhard Hiller finden Sie unter: www.pflegestärkungsgesetz.

Adulte ADHS: Schachmatt für Gruppentherapie?

Adulte ADHS: Schachmatt für Gruppentherapie? Ein medikamentöser Behandlungsansatz bei erwachsenen ADHS-Patienten ist erfolgreicher als ein psychotherapeutischer. Der Behandlungserfolg mit Methylphenidat wurde durch zusätzliche Gruppentherapien nicht gesteigert. Einzeltherapien könnten bessere Ergebnisse hervorbringen.

Bei etwa zwei Prozent der Erwachsenenbevölkerung bleibt eine in der Kindheit aufgetretene Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) bis ins Erwachsenenalter bestehen. Über die geeignetste und wirksamste Form der Behandlung besteht bisher Unklarheit. Ist eine medikamentöse Therapie mit Methylphenidat erforderlich oder ist eine passgenau auf die Störung ausgerichtete Gruppenpsychotherapie beziehungsweise eine Kombination beider erfolgversprechender?

In der weltweit bisher größten Studie, die an sieben deutschen Universitätskliniken gleichzeitig durchgeführt wurde, unter der Leitung von Prof. Dr. Alexandra Philipsen, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Universitätsklinikums Freiburg, wurde bei 419 erwachsenen ADHS-Patienten untersucht, ob eine zwölfmonatige spezifische Gruppenpsychotherapie mit insgesamt 22 Sitzungen bessere Ergebnisse erbringt, wenn sie mit einer Methylphenidat-Medikation kombiniert wird. Zum Wirksamkeitsvergleich der Gruppenpsychotherapie diente die Behandlung mit 22 unterstützenden Einzelgesprächen, die nicht spezifisch auf die ADHS-Krankheit gerichtet waren.

Psychologische Behandlung nicht ausreichend, um Medikation zu ersetzen

„Es zeigte sich, dass eine Methylphenidat-Medikation einer ADHS-Gruppentherapie überlegen war. Entgegen der Hypothese wurde die Wirkung der Medikation auch nicht durch eine zusätzliche Gruppenpsychotherapie verbessert“, sagt Prof. Philipsen. Der hohe Stellenwert der Medikation zeigte sich auch, wenn man die supportive Einzelgesprächstherapie mit Methylphenidat kombinierte.

Prof. Dr. Mathias Berger, Ärztlicher Direktor der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Universitätsklinikums Freiburg, fasst zusammen: „Diese große Studie zeigt, dass die hier angewandten psychologischen Behandlungen nicht ausreichend erfolgreich sind, um eine Medikation zu ersetzen.“ Nach Ansicht der Forscher sollte jetzt in weiteren Studien geprüft werden, ob aufwändigere störungsspezifische Einzeltherapien bessere Einjahresergebnisse als die zurzeit stark favorisierten Gruppentherapien erbringen.

Originalpublikation:

Effects of Group Psychotherapy, Individual Counseling, Methylphenidate, and Placebo in the Treatment of Adult Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: A Randomized Clinical Trial

Alexandra Philipsen et al.; JAMA Psychiatry, doi: 10.1001/jamapsychiatry.2015.2146; 2015

Originalpublikation:

Effects of Group Psychotherapy, Individual Counseling, Methylphenidate, and Placebo in the Treatment of Adult Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: A Randomized Clinical Trial
Alexandra Philipsen et al.; JAMA Psychiatry, doi: 10.1001/jamapsychiatry.2015.2146; 2015

Antibiotikaresistenz: B. cereus mit Lifestyle-Switch 

Bacillus (B.) cereus kann nach Kontakt mit bestimmten Antibiotika in einen besonderen Ruhezustand wechseln. Es bildet dann Small Colony Variants (SVCs). Der Mechanismus könnte eine alternative Erklärung für Antibiotikaresistenzen liefern.

B. cereus galt bisher als ausschließlich sporenbildendes Bakterium. Das heißt, es bildet unter schwierigen Lebensbedingungen Sporen aus und kann in dieser Lebensform lange Zeit ausharren. Verändern sich die Bedingungen, können sich die Sporen wieder zu aktiven Bakterien rückbilden.

Elrike Frenzel, Markus Kranzler und Monika Ehling-Schulz vom Institut für Mikrobiologie an der Vetmeduni Vienna haben nun erstmals gezeigt, dass B. cereus eine weitere alternative Lebensform ausbilden kann, sogenannte Small colony Variants (SCVs). Das passiert, wenn die Bakterien Aminoglykosid-Antibiotika ausgesetzt werden.

„Das Bakterium schützt sich vor dem schädlichen Einfluss der Antibiotika, indem es diese Small Colony Variants bildet. B. cereus wird allerdings üblicherweise mit genau jenen Antibiotika behandelt, die diese SCVs induzieren. Entstehen bei der Verwendung dieser Antibiotika SCVs, entstehen also auch Resistenzen“, erklärt die Erstautorin Frenzel.

Therapie und Diagnostik neu überdenken

Für den Klinikalltag ist der von Frenzel, Kranzler und Ehling-Schulz entdeckte Mechanismus von großer Bedeutung. Herkömmliche Diagnosemethoden weisen nämlich Stoffwechselvorgänge von B. cereus nach. Da der Stoffwechsel der SCVs verlangsamt und verändert ist, funktionieren diese Tests nicht. Die Folge können falsche Antibiotika-Therapien oder gar übersehene Infektionen sein. Molekularbiologische Tests erachtet die Studienautorin Frenzel als einzige Möglichkeit, auch diese Form von B. cereus diagnostizieren zu können.

Eine reine Aminoglykosid-Therapie könnte bei Bacillus-cereus-Infektionen auch das Risiko einer dauerhaften Infektion bergen. SCVs wachsen zwar langsamer, scheiden aber dennoch Toxine aus, die den Körper schädigen. „Eine Kombinationstherapie mit anderen Antibiotikagruppen wäre in diesem Fall sinnvoll“, empfiehlt Frenzel.

Neuer molekularer Mechanismus der SCV-Entstehung

Auch Staphylococcus aureus bildet SCVs. Im Unterschied zu B. cereus kann sich S. aureus jedoch in seinen Ursprungszustand zurückentwickeln. Für B. cereus scheint die Kleinkolonie-Form endgültig zu sein. „Wir gehen davon aus, dass die SCV-Bildung bei B. cereus anders abläuft als bei S. aureus“, so die Studienleiterin Ehling-Schulz.

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Lichtmikroskopische Aufnahme von B. cereus in einem small colony variant. © Foto: Markus Kranzler/Vetmeduni Vienna

„Die Fähigkeit, SCVs zu bilden, scheint für die Bakterien eine ökologische Bedeutung zu haben“, meint Frenzel. „Mit dieser alternativen Lebensform entgehen die Bakterien Stressfaktoren, wie den für sie gefährlichen Antibiotika. Auch im Boden, wo B. cereus ebenso vorkommt, gibt es andere Mikroorganismen, die Antibiotika bilden. Auch hier wäre die Bildung von SCVs für die Bakterien von Vorteil.“

The Endospore-Forming Pathogen Bacillus cereus Exploits a Small Colony Variant-Based Diversification Strategy in Response to Aminoglycoside Exposure
Monika Ehling-Schulz et al.; mBio, doi: 10.1128/mBio.01172-15; 2015

Morbus Parkinson: Kaffeepanzer für Nervenzellen

Durch schädliche Aggregationen kommt es bei Morbus Parkinson zum Absterben von Nervenzellen und kognitiven Defiziten. Koffein kann dieser Entwicklung offenbar entgegenwirken: So konnte es die Sterblichkeit von Nervenzellen, die α-Synuklein ausgesetzt waren, herabsetzen.

Aktuelle Therapien bei Morbus Parkinson konzentrieren sich ausschließlich auf die Linderung der Symptome, wie die für diese Erkrankung typischen motorischen Begleiterscheinungen. Eine  Behandlung der Ursachen gibt es nach wie vor nicht. Auffällig kurze Schritte, schlurfender Gang, erstarrte Mimik oder Zittern der Hände machen die Parkinson-Krankheit in einem frühen Stadium sichtbar. Ursächlich für diese Symptome ist das Absterben Dopamin-produzierender Nervenzellen in einer speziellen Region des Mittelhirns, der Substantia nigra. Mit fortschreitender Erkrankung treten jedoch häufig auch kognitive Defizite und Demenzen auf. Neuere Studien belegen, dass dies auf das Absterben von Nervenzellen in anderen Hirnregionen zurückzuführen ist. Besondere Hoffnung liegt daher in der Entwicklung geeigneter Therapieansätze, die unbeschädigte Nervenzellen schützen oder die Regeneration von Nervenzellen fördern.

Wissenschaftler des Göttinger Exzellenzclusters und des DFG-Forschungszentrums für Mikroskopie im Nanometerbereich und Molekularphysiologie des Gehirns (CNMPB) der Universitätsmedizin Göttingen (UMG) legen nun in Kooperation mit Kollegen vom Institut für Molekulare Medizin (IMM) in Lissabon neue Belege dafür vor, dass Koffein und koffeinähnliche Substanzen eine schützende Wirkung auf Nervenzellen im Parkinson-Modell haben. Die Erkenntnisse der Forscher eröffnen neue Einblicke in die grundlegenden Mechanismen der Parkinson-Erkrankung, insbesondere derjenigen Mechanismen, die mit der Entwicklung von Erinnerungs- und kognitiven Defiziten in Verbindung stehen.Koffein beeinflusst Toxizität von α-Synuklein

Das Forscherteam um Prof. Dr. Tiago F. Outeiro, Leiter der Abteilung Neurodegeneration und Restaurationsforschung an der Universitätsmedizin Göttingen, setzt genau an diesem Punkt mit seinen Untersuchungen an. Dass Koffein und koffeinähnliche Substanzen an Adenosin-A2A-Rezeptoren binden und sie blockieren, war bekannt. Die Wissenschaftler untersuchten die Adenosin-A2A-Rezeptor-abhängige Wirkung von Koffein und verwandten Substanzen auf die durch α-Synuklein verursachte Aggregatbildung und Toxizität genauer.

Tatsächlich setzte Koffein die Sterblichkeitsrate von Nervenzellen, die einer großen Mengen an α-Synuklein ausgesetzt waren, deutlich herab. „Wir konnten zeigen, dass Moleküle wie Koffein, die den Adenosin-A2A-Rezeptor im Gehirn ausschalten, tatsächlich auch die Toxizität von α-Synuklein beeinträchtigen”, sagt Prof. Luísa V. Lopes vom IMM, Senior-Autorin der Publikation. Keinen Einfluss zeigte die Blockierung von Adenosin-A2A-Rezeptoren auf die Bildung der toxisch wirkenden Vorstufen von α-Synuklein, den primären α-Synuklein-Oligomeren. Die Anzahl an Zellen, in denen sich α-Synuklein-Aggregate angereichert hatten, war deutlich gesenkt. „Koffein und koffeinähnliche Substanzen kontrollieren also offenbar die späteren Stadien der α-Synuklein-Aggregation und verhindern dadurch die Ausbildung einer synaptischen Neurotoxizität, die letztlich auch Degenerationsprozessen entgegenwirkt, die motorische und nicht-motorische Symptome der Parkinson Erkrankung verursachen können“, sagt Prof. Dr. Tiago F. Outeiro, ebenfalls Senior-Autor der Publikation.

Moderater Kaffeekonsum senkt Risiko für Morbus Parkinson

Epidemiologische Studien bestätigen, dass moderater Kaffeekonsum das Risiko, an Morbus Parkinson zu erkranken, herabsetzen kann. Tatsächlich wird Koffein bereits in klinischen Studien auf seine Tauglichkeit als symptomatisches Therapeutikum bei Parkinson getestet. „Kaffee hat mittlerweile den Status eines Grundnahrungsmittels erreicht, das macht diese Verbindung besonders interessant. Natürlich ist ein erhöhter Kaffeekonsum dennoch kein geeigneter Therapieansatz”, sagt Prof. Luísa V. Lopes vom IMM Lissabon. „Wir hoffen allerdings, dass wir mit unserem Wissen weitere koffeinähnliche Moleküle identifizieren können, die alle positiven Effekte vereinen, und möglichst wenige unerwünschte und potentiell gefährliche Nebeneffekte aufweisen”, sagt Prof. Outeiro. Adenosin-A2A-Rezeptoren zählen somit zu den wichtigen Zielen für die Entwicklung effektiver Therapeutika bei der Behandlung von Parkinson und verwandter Aggregaterkrankungen.

Originalpublikation:
Adenosine A2A Receptors Modulate α-Synuclein Aggregation and Toxicity Diane G. Ferreira et al.; Cereb Cortex, doi: 10.1093/cercor/bhv268; 2015

Diabetestherapie: lang- oder kurzwirksam? Was braucht der Patient?

Die Insulintherapie bei Patienten mit Typ-1- und Typ-2-Diabetes mellitus strebt eine Wiederherstellung weitgehend normoglykämischer Blutzuckerverhältnisse an. Wie kann dieses Ziel erreicht werden?
Welche neuen therapeutischen Möglichkeiten der Insulingabe...

Kardiotokographie: Perinataler Entscheidungshelfer

Mittels der Kardiotokographie wird der Gesundheitszustand des Babys während der Geburt überwacht. Das Verfahren soll ein schnelles Eingreifen ermöglichen. Inwiefern die Handlungsentscheidungen der Geburtshelfer tatsächlich beeinflusst werden, zeigt ein internationaler Vergleich.

Um den Gesundheitszustand des Babys während der Geburt verfolgen zu können, wird die Kardiotokographie (CTG) als Standardverfahren eingesetzt. Diese zeigt an, wie sich der Zustand des Babys im Verlauf der Geburt entwickelt, damit bei Bedarf schnellstmöglich eingegriffen werden kann. Dr. Philipp Reif, Klinische Abteilung für Geburtshilfe der Med Uni Graz, analysierte mit einem internationalen Team die Interpretation der CTG-Aufzeichnungen und deren Einfluss auf die Handlungen der Geburtshelfer.

 CTG-Kurve signalisiert Handlungsbedarf

Die Kardiotokographie ermöglicht die parallele Registrierung und Aufzeichnung der Herzschlagfrequenz des ungeborenen Kindes und der Wehentätigkeit der werdenden Mutter. „Das Verfahren wird sowohl in der Schwangerschaftsbetreuung als auch bei der Überwachung während der Geburt eingesetzt, um die Gesundheit des Babys zu kontrollieren“, erklärt Reif. Zur Interpretation des Gesundheitszustandes wird neben der Herzfrequenz unter Berücksichtigung der Wehentätigkeit auch das Schwangerschaftsalter beziehungsweise der bisherige Geburtsfortschritt herangezogen. Vorrangig dient die Kardiotokographie zur Erkennung einer unzureichenden Sauerstoffversorgung des Kindes.

„Die CTG-Kurve zeigt den Geburtsthelfern an, ob sie eingreifen müssen, um eine Gefährdung des Babys zu verhindern“, so Reif weiter. Zur Dokumentation, Nachvollziehbarkeit und Prüfung von Handlungsmaßnahmen des Geburtshilfepersonals können die Aufzeichnungen des Verfahrens herangezogen werden. Die Mehrheit aller Kardiotokographie-Begutachtungen und Fallanalysen erfolgt rückblickend, zumeist ausgelöst durch suboptimale neonatale Outcomeparameter. „Auch wenn anzunehmen ist, dass vorliegende Einzelergebnisse aus der CTG-Auswertung die Interpretation des Geburtshilfepersonals beeinflussen, wurde dies bisher nicht überprüft“, sagt Reif.

CTG-Aufzeichnungen im internationalen Vergleich

Die Auswirkungen des Wissens über das neonatale Outcome auf die aus der CTG-Interpretation abgeleiteten klinischen Handlungsempfehlungen wurden bisher nur unzureichend untersucht. Auch die Beeinflussbarkeit in Hinblick auf die Berufserfahrung und Profession von Ärzten, Geburtshelfern und Hebammen ist unklar. Das Team von internationalen Wissenschaftlern analysierte 42 CTG-Aufzeichnungen von Frauen mit Einlingsschwangerschaften in sieben Universitätskliniken in Österreich, Belgien, Frankreich, Deutschland und Slowenien.

Die Wissenschaftler aus Österreich, Belgien, Frankreich, Deutschland, Slowenien und Portugal führten zur Überprüfung der Wirksamkeit der Methode eine Prospektive Multicenter Online-Studie durch. Bei der Analyse ging es um die Interpretation von CTG-Aufzeichnungen mehrerer Geburten, einmal ohne Wissen darüber, wie das fetale Outcome ist, und einmal mit Wissen über das Outcome. Mittels Online-Fragebogen interpretierten 123 Assistenzärzte, Fachärzte, geburtshilfliche Abteilungsleiter und Hebammen ohne Wissen des fetalen Outcomes dieser 42 CTGs und trafen damit verbundene Handlungsentscheidungen. 2 Monate später bewerteten 93 dieser 123 Teilnehmer dieselben CTGs in veränderter Reihenfolge neuerlich, diesmal mit Wissen um den arteriellen Nabelschnur-pH-Wert der Neugeborenen.

Handlungsempfehlungen von CTG-Auswertungen abhängig

„Die Ergebnisse der Untersuchung zeigen, dass die Interpretationen und damit verbundenen Handlungsempfehlungen divergieren. Assistenzärzte, Fachärzte, geburtshilfliche Abteilungsleiter und Hebammen schätzen die gleichen Situationen ohne die Auswertungen des CTG-Verfahrens oftmals anders ein, als mit dem Wissen über das Outcome“, fasst Reif zusammen. Nicht nur, dass sie die Fälle mit dem Wissen um das Outcome anders einschätzen, auch ihre Handlungsempfehlungen unterscheiden sich deutlich. Dies ist ein klarer Hinweis auf die Beeinflussung der Analyse des CTG-Verfahrens auf das medizinische Personal.

Weiter zeigte die Analyse, dass die Gruppe mit 5 bis 10 Jahren Berufserfahrung am konsistentesten in der Interpretation ist – sprich diese Gruppe wird am wenigsten durch das Wissen um den Outcome beeinflusst. Personen mit mehr als 10 Jahren Berufserfahrung sind weniger konsistent d.h. werden stärker von den Outcomeparametern beeinflusst. Diese Information hat Bedeutung für die postpartale Bewertung von CTG-Aufzeichnungen. Hier soll immer aus der ex ante Sicht beurteilt werden, da nur diese ex ante Sicht den handelnden Personen im realen Geburtsverlauf zur Verfügung steht.

Originalpublikation:
Does knowledge of fetal outcome influence the interpretation of intrapartum cardiotocography and subsequent clinical management? A multicentre European study
Philipp Reif et al.; BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology, doi: 10.1111/1471-0528.13882; 2016